Úvod do drobné praxe lékařské/Nápadné zhubnutí a jeho význam

Úvod do drobné praxe lékařské Josef Thomayer
Slovo úvodní	Nápadné zhubnutí a jeho význam	Nespavosť

Údaje o textu
Titulek:	Nápadné zhubnutí a jeho význam
Autor:	Josef Thomayer
Zdroj:	THOMAYER, Josef. Úvod do drobné praxe lékařské. Praha : Bursík & Kohout, 1900. S. 5–17. Dostupné online.
Licence:	PD old 70

II.

Nápadné zhubnutí a jeho význam.

Váha lidského těla jeví v průběhu života člověka jistý zákonitý poměr. V mládí lidské tělo roste, jak co do délky, tak co do váhy. Dle statistik Queteletových^[1] roste váha lidského těla — tempem ovšem nestejným — průměrně až k třicátému roku života. Na to se udržuje ve stejné míře (rozumí se, že poměrně až asi k roku šedesátému a po té začíná zase ubývati. Tak udává citovaná statistika průměrnou váhu padesátiletého muže na 63,5 kilo, šedesátiletého na 61,9 a sedmdesátiletého na 59,5 kilo. Přibývání váhy z mládí, rovnováha ve věku dospělém a ubývání v stáří jsou tedy zákonitým zjevem, a to zjevem plným zajímavých záhad. Jak těžko vyložiti sobě do nejposlednějších záhybů, proč v mládí assimiluje člověk tolik živných látek, že tělo může přibývati, a proč dospělý udržuje se řadu roků více méně v rovnováze, assimiluje tolik živných látek, kolik zrovna spotřeba tělesná obnáší? Úbytek v stáří jest ovšem nejsrozumitelnější. Schopnost k práci ve všech ústrojích, a tu menší a zmenšená výkonnost zažívacího ústrojí jest zcela vyložena.

Tento poměr váhy tělesné jeví ovšem v jednotlivých případech mnohou odchylku. Za prvé jsou případy, v nichž váha lidského těla nápadně roste, na příklad i tenkráte ještě, kdy podle zákona statistického již má býti stabilní.

Tak jest všeobecně známo, že v nejednom případu otylosti dospívá člověk teprve mezi čtyřicátým a padesátým rokem životním maxima váhy tělesné. Potřebuji na důkaz toho uvésti známou příhodu, že ženy teprve v klimakterickém období někdy nápadně ztloustnou, čili na váze přibudou. Tohoto druhu odchylky od pravidla ze statistiky Queteletovy plynoucího, jsou pro pathologa méně zajímavé, již proto, že po stránce pathologické příbytek na váze malým počtem chorob bývá způsoben. Otylosti pak připadá celkem úloha nejdůležitější.

Za druhé však jsou případy, v nichž váhy tělesné nápadněji ubývá. Nápadnější takovýto úbytek přihoditi se může za všech okolností, v každém období života lidského. Tak se může státi, že váha tělesná i v období, v němž růsti má, se nezvětšuje, naopak se zmenšuje. Podobně může se nápadně menšiti v období, kdy podle statistického pravidla po dlouhou řadu roků by měla býti stejnou aneb kolísati jen v mezích nepatrných a konečně může ubývání váhy tělesné, neboli hubnutí býti mnohem mocnější, než de norma v oněch dobách, kdy hubnutí v míře skromné z pravidla již nastává. Takovéto odchylky ve váze tělesné nastávají za přerozmanitých okolností. Často však jsou to nemoci nejrozmanitější podoby, které zhubnutí způsobují. Ba nejednou se stává, že při jisté nemoci jest hubnutí po některý čas jediným patrnějším příznakem jistého neduhu a stává se lékaři tu a tam, že konsultován bývá jedině za příčinou touto. Následkem toho znalost poměrů, za kterých tělo lidské nápadně hubne, jest cenná a myslel jsem si, že je záhodno, jednou vědomosti o předmětu tomto poněkud soustavněji seřaditi.

Proč člověk nápadně hubne, lze v zásadě snadno zodpovídati, jen že zásada jest patrná na příliš velikém počtu konkrétních a velmi rozmanitých příkladů. Život lidský jest stálá spotřeba látek. Tato spotřeba látek je z části při povrchním pozorování každému patrná. Celá řada součástek těla lidského jeví živou a to velmi zřetelnou obměnu, tak buničky pokožky, vlasy, nehty a j. Jinde odměšují žlázy těla lidského svůj výměšek, který tělo opouští. Tak žlázy potné, slinné a jiné. To jsou bez dalších vědeckých výkladů zjevné ztráty součástek lidského těla, ku kterým toto poskytlo material.

Leč větší je spotřeba látek, která není tak sit venia verbo prostému oku viditelná. Práce jednotlivých tkaní a ústrojí těla lidského značí spotřebu látky. Práce svalová na př. zcela zřetelně děje se na základě rozkladu jistých hmot a vyžaduje mnohem více látek živných než klid. Muž, 70 kilo vážící^[2] potřebuje při chůzi (3500 metrů za hodinu) o 128 gramu tuku více a při stoupání 150 metrů za hodinu a 3500 metrů dálky o 202 gramů tuku více nežli v klidu. Dá se z tohoto příkladu souditi, že práce každého ústrojí, každé tkani značí větší spotřebu a tudíž i větší rozpad jistých látek v těle kroužících. Tak jistě as práce nervová značiti bude rozmnoženou spotřebu jistých látek živných, byť po této stránce nebylo ještě úplně jasno. Možno říci, že vůbec život je karakterisován prací ústrojí a tkaní a tudíž spotřebou látek, k práci té nezbytných. Leč za normálních poměrů výživa hradí snadno celou tuto spotřebu lidského organismu. V mládí je dokonce výživa organisována tak výtečně, že nejen nahradí každou ztrátu, jaká z práce živoucích ústrojí a tkaní plyne, ale poskytuje tolik přebytku, že stačí aby tělo rostlo a co do váhy přibývalo. Každý ví, jak u mladých, zdravých lidí dostavuje se po čas intensivního vzrůstu až nepochopitelný hlad, který jednotlivce ponouká k hojnému jídlu a tak k úhradě veškerých zde uvedených potřeb.

Avšak má-li život a plynoucí z toho spotřeba rozmanitých látek odehrávati se v mezích normálních, má-li dále váha tělesná sledovati zákon ze statistiky Queteletovy plynoucí, jest zapotřebí, aby tři fysiologičtí činitelé přesně byli uspořádáni. Za prvé jest nutno, aby potrava byla dostatečná, jak co do kvality, tak co do kvantity. To je jasné bez dalších výkladů, Za druhé jest třeba, aby zažívací ústrojí bylo zdrávo a z pozřené potravy vystřebalo dostatečné množství látek v hospodářství lidského těla potřebných. Za třetí konečně musí býti spotřeba látek k udržovaní práce ústrojí a tkaní sloužících v rovnováze s příjmem. Eventuelně v mládí musí spotřeba ta býti menší než příjem. Tuším, že i druhé dvě podmínky jsou bez dalších výkladů zcela pochopitelné.

Jestliže však rovnováha tělesná, eventuelně fysiologické přibývání jsou závislé na těchto třech podmínkách, tu jest patrno, že při nápadných změnách podmínek těch i váha tělesná se mění, podle okolností přibývá nebo ubývá. Přibývání však není námětem řádků těchto, proto pomíjím je a chci se obírati jen ubýváním váhy tělesné, neboli hubnutím. Jest pak zřejmo a možno to hojnými příklady dokázati, že jisté změny uvedených tří podmínek mají v zápětí ubývání váhy tělesné. Avšak změny faktorů těch nespadají jedině v obor pathologie. Některé změny ty vyplývají z poměrů životních, kterých pathologie nestuduje. Tak jistě člověk, který pozbyl svého jmění, může značně zhubnouti proto, že nemá peněz, aby kvalitu neb kvantitu dosavadní stravy své udržel. Anebo mysleme si, že by někdo, jenž dosaváde rozmařile žil v nečinnosti, náhle se dosavadního života přesytil a počal pilně pracovati, při výživě nezměněné. Anebo někdo spontánně změní způsob své výživy na příklad ve smyslu některé odtučňovací methody pro to, že se bojí, že ztloustne. Příhoda poslední není nikoliv vzácná a vím, že nejedná mladá ješitná ženština, z obavy před ztloustnutím, ukládá si nesmyslnou dietu, při níž značně zhubne. Za všech podobných okolností, a netřeba podotýkati, že jich dá se vyjmenovati víc, bude dotyčný jednotlivec hubnouti proto, že porušil rovnováhu uvedených tří faktorů, aniž by byl nemocen.

Avšak jindy jest to nepopiratelně nemoc, která fysiologické podmínky zdravého prospívání váhy tělesné poruší a tím se dostáváme k vlastnímu předmětu líčení našeho. Přihlížíme-li pak stále k uvedeným třem podmínkám tělesného zdaru, přesvědčíme se záhy, že porušení každé jednotlivé po svém způsobu k ubývání váhy tělesné přispívá.

Hned při první z nich: dostatečná kvalita i kvantita potravy jsou poměry velmi rozmanité a pestřejší než na první pohled se zdá. Mnohý člověk nejí pro to, že při normálním zažívacím ústrojí, nemoc mu jest jinakým způsobem závadou. Především jsou anomálie chuti k jídlu, následkem jejichž potrava jest nedostatečná. V některých případech ztrácí člověk veškerou chuť k jídlu, zejména se pozoruje takováto nápadná a čistá anorexie při rozmanitých nervových nemocech, při různých stavech horečnatých a pod. Jindy stává se chuť k jídlu zvrácenou. Nemocný má touhu po rozmanitých, odporných, nezáživných předmětech. Je známo, že při mnohých psychosách i při hysterii se tak stává. Jsou zejména hysterické osoby (příkladů možno se dočísti na př. ve spise Playfairově),^[3] které následkem anorexie aneho bizarních chutí na kost zhubnou. Ze stejné příčiny hubnou mnozí psychosou postižení nemocní.

Jindy se stává, že nemocní působením nemoci abstinují, požívání pokrmů se zdržují. Také tento zjev se za rozmanitých okolností pozoruje. Jednou abstinuje nemocný pod vlivem psychosy, kteráž přerozmanité popudy k abstinenci poskytnouti může. Dále jsou stavy dlouhotrvajícího bezvědomí, v nichž nemocný bezděky abstinuje. Pamatuji se z dob, v nichž jsem navštěvoval kliniku Charcotovu, na nemocnou, kteráž na klinice této dlouho meškala za příčinou záchvatů dlouhého spánku původu hysterického. Nemocná tato, v rozmanitých publikacích ze školy Charcotovy citovaná, někdy i více neděl bez přerušení spala a byla by několikráte bez násilného krmení zahynula. Jest přirozeno, že za všech těchto okolností nemocný hubne, avšak poměry takové jsou celkem bez dalších podrobností jasné. Větší interess poskytují případy, v nichž člověk jest dohnán k abstinenci následkem rozmanitých bolestných onemocnění. Zřetelnou ukázku takovéhoto nedostatečného požívání potravy následkem bolestí vidíme při neuralgii nervu trojklanného zvláště při oné formě, již obecně zveme tic douloureux. Každý, kdo případy podobné sledoval, ví, jak nemocní takoví v dobách utrpení zhubnou a jak zase v dobách klidných přibývají. Jeť všeobecně známo, že žvýkání při této formě neuralgie provokuje bolesť, a nemocný, aby se této kruté metle své vyhnul, raději nejí, následkem čehož hubne. Podobně stává se také při jiných nemocech. Tak na příklad při bolestném vředu žaludečním, zejména v případech, v nichž za krátko po vpravení do žaludku větší bolesť se objevuje, nejeden nemocný samovolný půst si ukládá a hubne. Nezvyklejší je příčina, se kterou jsem se setkal v květnu 1899. Byl jsem v tomto měsíci konsultován nemocným, 31 roku starým obchodníkem, který naříkal sobě, že v posledních dobách nápadně se tratí. V červenci r. 1898 prý vážil 94 kilo, v prosinci téhož roku jen 92 kilo a v květnu r. 1899 dokonce jen 80 kilo. Za devět měsíců ztratil tedy 14 kilo na váze. V nejposlednější době prý pokračovalo hubnutí obzvláště prudce. Tak ztratil v posledních třech nedělích týdně 15 kilo. Při anamnese tak nezvykle přesně doložené, byl jsem, jakž přirozeno, velmi zvědav na výsledek svého vyšetření. Avšak byl jsem překvapen výsledkem negativním. Nepotřebuji snad dokládati, že jsem vyšetřil vše dle možnosti svědomitě, nezapomínaje také na moč. Probral jsem tedy anamnesu z nova do podrobná a tu jsem přišel k této zajímavé podrobnosti: Nemocný počal trpěti r. 1898 zácpou. Stav tento způsoboval mu mnohou nesnáz, zejména pak obvyklé nepříjemné pocity v břiše. Jedl-li v poledne nebo večer něco více, měl za krátko v životě pocit bolestného tlaku. Tento bolestný tlak však nepřipisoval zácpě, nýbrž porušenému žaludku a z té příčiny, aby se vyhnul obtížím, neléčil zácpu, nýbrž jedl velice málo, poněvadž pokus jej byl poučil, že když málo jí, obtíží žaludečních nemá. Jelikož nebylo jiného podkladu k diagnose, vyplývajícího z výsledku vyšetřování, mám za to, že tímto počínáním nemocného lze si hubnutí jeho dostatečně vyložiti.

Zde tedy sluší považovati hubnutí za následek abstinence nemístné, neboť nelze popříti, že by léčení zácpy bylo bývalo více indikováno. Takováto neoprávněná abstinence a hubnutí následkem její není osamělá. Vyskytuje se také za jiných okolností. Na př. při žlučních kaméncích, je známo že při nemoci této, obzvláště na počátku, nemocní považují zhusta koliku za následek pokažení žaludku a obviňují obyčejně jistý určitý pokrm jakožto příčinu koliky. Za krátko zdá se jim, že musí obviňovati nový, druhý, třetí a několikátý pokrm, jehož se pro budoucnost varují. Takovým pak způsobem sestavují se znenáhla jídelní lístek, o němž se domnívají, že je pro ně výhodný, jedí mnohem méně nežli jindy a hubnou.

Podobným způsobem všecky nemoci, při nichž buď následkem porušené chuti k jidlu, anebo následkem některé jiné příčiny — všecky zde jistě neuvedeny — kvantum požité potravy jest ku krytí potřeb tělesných nedostatečné, hubnutí tělesné v zápětí mají. Zmenšení potravy dosavadní jest dokonce někdy therapeutickou zásadou. Zvláště pak při otylosti, jest zmenšení dosavadního kvanta potravy žádoucné a rozmanité methody mění quale i quantum stravy tak, že osoba otylá, má-li dostatečně pevnou vůli, při zachovávání předpisů těch hubnouti počne. Jak vidno, jsou případy, v nichž nedostatečné množství potravy jest příčinou značnějšího hubnutí obyčejně jasné. Z citovaných příkladů, snad jen případ dobrovolné abstinence následkem zácpy byl poněkud temnější, ostatní neukládaly pátrání lékařskému velikou úlohu. Avšak jsou případy, v nichž rozluštění přece jen patří k těžším úkolům diagnostickým, byť i nebyly přes příliš časté. Ze své zkušenosti bych citoval především některé psychosy. Je známo, že nejeden nemocný svou psychosu úzkostlivě skrývá. Znám případ, v němž nemocná dvacet roků tajila, že trpí těžkou agorafobií. Takových psychos je více. Tak na příklad nemocní při melancholii religiosní dlouho o svých těžkých strastech vyprávěti se zdráhají, a patří k tomu někdy velká dávka dovednosti a trpělivosti, než lékař důvěru nemocného získá a ku sdílnosti jej přiměje. Okolí nejbližší ovšem zhusta tuší, že se s melancholikem něco děje Pozoruji, že má chování změněné, že málo jí, na váze se tratí. Zhusta přivedou nemocného proti vůli jeho k lékaři, avšak zde nemocný jen na některé povšechné obtíže tělesné, zejména na bolesti hlavy špatný spánek sobě naříkává, jinak ale do nitra svého nahlédnouti nedovoluje. Následkem toho ve případech takových je poznání vlastní podstaty případu znesnadněné. Falešná diagnosa mne ve případech takových v mladších letech nemálo hnětla, avšak postupem času jsem se utišil. Jak možno poznati žloutenku po tmě? Jak možno vypátrati, že nemocný je stížen děsivými myšlenkami náboženského obsahu, když o tom ani nejmenší stopy neprozradí?

Obzvláště (poměrně) často dále viděl jsem v praxi případy podobné, jako jest následující. V měsíci listopadu 1899 byl jsem konsultován za příčinou nemoci 24. r. starého děvčete. Děvče hrubě nemluvilo, místo její udávala anamnestická data matka, která dceru téměř proti vůli její byla přivedla. Z udání pak matčina vyplývalo, že děvče několik měsíců trpí stále, každodenně bolestmi hlavy, špatným spánkem, nechutí k jídlu, následkem čehož nemocná valně nejí. Za celý ten čas značně se spadla, prý o osm kilo. V poslední době také menstruální obtíže. Čmýra jest nepatrná, s velikými bolestmi spojená. Vyšetření nemocné má negativní výsledek. Plíce a srdce beze změny, ofthalmoskopický nález negativní, v moči žádný pozoruhodný nález. Žádná porucha sensibility a motility. Pohodlné jest ovšem nalepiti na takovýto případ etikettu hysterie a dále si jím nelámati hlavu. Avšak kdo ve případě podobném nelení a podrobněji examinuje, dovídá se, že děvče mělo seriosní známosť s jistým mladým mužem, že všecko bylo přichystáno k sňatku, když tu mladý muž najednou vypřáhnul a děvče uvrhnul v nestišitelný zármutek, z něhož se celý tuto vylíčený stav vyvinul. Považuji případy podobné — a opětuji, že jsem jich viděl dobrý tucet — za druh melancholie se zvláštní, řekl bych, specifickou příčinou. Mimochodem řečeno, jsou případy takové dosti tvrdošíjné po stránce therapeutické, neboť jediný lék, který by bezpečně pomohl, lékař ordinovati nemůže.

Druhá podmínka zdárného prospívání tělesného: Správně pracující ústroji zažívací jest ve příčině zde nás zajímající rovněž bez dlouhých výkladů srozumitelná. I tělo v obyčejném slova smyslu odpočívající pracuje. Dýchací svalstvo, srdce, peristaltický pohyb střevní a celá řada jiných fysiologických projevů odehrávají se v pravidelném postupu i u člověka zahálejícího. Z toho plyne, že i v zahálce se odehrává spotřeba látek živných, byť i spotřeba ta značila minimum. Avšak spotřebu tu dlužno organismu uhraditi. Nedovede-li pak ústrojí zažívací prací svou toto minimum živných látek opatřiti, bude i člověk odpočívající ztráceti na váze, zhubne se. Tím spíše hubne člověk pracující za okolností takovýchto. Jest pak valný počet nemocí traktu zažívacího, které buď přímým anebo nepřímým způsobem střebání dostatečného množství živných látek znesnadňují. Při všeho druhu počasných dyspepsiích pozoruje se nápadné zhubnutí. Každý zná příklady, v nichž lidé trpící počasným neduhem žaludečním, nápadně zhubnuli. To pak i při nemocech, které život neohrožují. Hubnutí při zhoubných novotvarech žaludečních jest ovšem více známé a nápadnější, avšak zde není hubnutí pouze následek nedostatečného přijímání látek živných, nýbrž jak se podobá také nápadnějšího rozpadu. Rovněž při nemocech střevních, zvláště rázu počasného, lidé se hubnou. Obraz počasné dysenterie je v našem kraji, bohudíky, vzácný. Avšak kdo se s případem počasné dysenterie, zvláště s těžším potká, nezapomene na značné zhubnutí, jimiž je onemocnění toto karakterisováno. Také počasné katarrhy střevní způsobují mnohdy značné zhubnutí.

O počasné tuberkulose střevní netřeba ani mnoho se zmiňovati, vyznačuje se rovněž hubnutím nemocného. Mám pak zde na zřeteli obzvláště takové případy, v nichž tuberkulosa střevní v klinickém obraze převládá. Každý snad ví, že jsou případy, v nichž tuberkulósní affekce plic jest nepatrná (aspoň zdánlivě, neboť z hustá auskultatórní zjevy po plicích se při objevení hojných průjmů značně zmenší), a v nichž v obraze klinickém tudž příznaky střevní a pobřišniční převládají. Za druhé ale jsou případy, v nichž tuberkulósní affekce střevní nastává bez současného onemocnění plicního, v nichž tady infekce přihází se prvotně v traktu zažívacím: Případy takové jsou vzácné,^[4] avšak vyskují se přece. Každý as ví, že pozorují se zejména ve věku dětském a mnozí (l. c. p. 607) připisují je lokální infekci střevní nastávající při požívání mléka tuberkulosních krav, zejména krev, u nichž vemeno postiženo jest tuberkulosou.

Ve všech takovýchto případech z pravidla veliké hubnutí nemocného nastává. Potřebuji jen ukázati na známý obraz hubených dětí s velikým vydmutým životem při tuberkulose střev a žláz mesenterialních zvané druhdy tabes meseraica. Možná, že případy tohoto druhu nespadají čistě v odstavec tento, poněvadž tuberkulosa střeva a žláz mesenterialních také horečkou se vyznačuje a následkem této i chuť k jídlu méně patrnou, i rozpad součástek tkaní tělesných se zvětšuje. Avšak jsou přec jen případy, kdy nemocní následkem tuberkulósního onemocnění stěny střevní střebání obsahu střevního a porušené mají z příčiny této hubnou.

Ve veliké většině případů je hubnutí z poruch gastrointestinalních bez velikého namáhání patrné a lékař málo kdy s poznáním příliš se namáhati musí. Nemoci traktu zažívacího záhy upoutají pozornosť nemocného a obtíže z nich plynoucí nebývají ukrývány, nýbrž naopak zhusta per longum et latum vykládány, jako každému známo. Proto se nepamatuji, že bych byl kdy býval viděl případ nápadného zhubnutí následkem nějaké latentní dyspepsie.

Proto myslím, že dalších diskussí o hubnutí následkem porušeného trávení potřeba není.

Za to tím větší pozornosť zasluhuje studium třetí podmínky rovnováhy tělesné, totiž: Shoda mezi spotřebou a příjmem látek živných. Je patrno, že tam kde příjem jest větší nežli spotřeba, individuum tyje, avšak tam, kde spotřeba převládá nad příjem, nutně nastává hubnutí organismu. Avšak právě tato okolnosť nastává mnohdy za velmi podivuhodných a ne vždy ještě dobře objasněných okolností. Dlužno pak připomenouti, že v takových případech, v nichž příjem zůstává za spotřebou, počíná si organismus automaticky velice opatrně. Šetří jak může. Ale jisté spotřebě vyhnouti se nemůže. Život náš je možný jen za jistého stupně teploty ve tkaních a šťávách lidského těla, teplo to produkuje si dle potřeby organismus z jistých látek potravou poskytovaných. Také dýchací svalstvo a srdce pracují za všech podmínek a práce jejich, jak netřeba z nova podotýkati, značí spotřebu látek. Neposkytuje-li potrava dostatečného množství látek, které by nezbytné minimum spotřeby tělesné uhradily, nezbývá organismu než sahati sit venia verbo na kapitál. Spotřebuje nejdříve reservní látky kroužící ve šťávách, pak ale sahá k látkám již v hotové tkáně přeměněným. Poměry tyto jsou, jak povědomo, dopodrobna studovány na tvorech hladovících, člověku i zvířeti. Je také známo jakým způsobem dosazuje ústrojí při takovéto anthropofagii látky k udržování života nezbytné. Bílkoviny šetří jak jen může, za to obětuje v přední řadě tuky. Na jeden díl obětovaných bílkovin přichází devět dílů tuků. Rozumí se ale, že za takových okolností ústrojí hubne, ztrácí na váze. Ztráta váhy tělesné u hladovícího do podrobna je studována. Tedy větší spotřeba nežli příjem má bez odporu vysvětlitelný následek: hubnutí těla, ztrátu na váze. Je přirozeno, že tato přeměna poměru spotřeby k příjmu má za všech okolností stejné následky tedy i tenkráte, kdy při normálním příjmu z pathologických aneb jiných důvodů (o kterých jsem se již dříve zmínil), spotřeba se zvyšuje. Není pak pochyby, že jsou nemoci, v nichž spotřeba převyšuje příjem, který může býti jednou menší, po druhé však normální, ba i větší.

Model, který pěkně illustruje hubnutí tělesné následkem zvětšené spotřeby látek při stejném jako druhdy příjmu, poskytuje podávání praeparátů ze žlázy štítné.

Je známo, že když počaly se praeparáty ze žlázy štítné vyrobené, extrakt a později thyrojodin, nemocným trpícím myxoedémem podávati, tito při lepšení se choroby značně se zhubli. Stejné zkušenosti učiněny u osob, jimž za příčinou volete praeparáty ze žlázy štítné podávány. Na základě těchto zkušeností podávány praeparáty tyto také osobám otylým a i v tomto stavu, bez zachovávání nějaké přiměřenější diety, značné zhubnutí u mnohých osob způsobeno. V literatuře zaznamenány jsou případy, v nichž lidé při užívání těchto praeparatů neuvěřitelně se hubli, prý až pět kilo týdně ztráceli. Pomíjím therapeutický význam těchto praeparatů, které, jak se podobá, značí opravdové obohacení našeho pokladu léčebného. Chci přikloniti pozornost k farmakodynamické stránce léků těchto. Jest pak a priori patrno, že člověk, jenž žádné ujmy sobě nečiní a při tom za užívání jistého léku přece, ba někdy nápadně se hubne, patrně má větší spotřebu látek, nežli příjem. Jinak si nelze mysliti podivuhodný ten zjev, jenž po užívání léků těchto nastává. Také konána pozorování, která by vyložila chemismus těla lidského za okolností těchto. Pokud jsem literaturu z posledních několika roků prohlížel, není dosud přesného výkladu ve věci této. Přece však v celé řadě pozorování nalezeno, že působením praeparatů ze žlázy štítné nastává rozpad dusíkatých sloučenin těla lidského. Stálý zjev jest ten, že moč po čas užívání obsahuje mnohem více močoviny, než by odpovídajíc požívané stravě obsahovati měla. Nezbude tedy než domněnka, že část močoviny jest ve případě tomto derivátem hotových dusíkatých látek tělesných najmě bílkovin, jichž rozpadem vzniká. Čím tento rozpad podmíněn, není dostatečně zřejmo. Někteří tvrdí, že okysličovací process tělesný se stupňuje, avšak mínění to nezdá se býti doloženo. Také rozpad jiných látek v těle je při užívání tomto pravdě podobný, zejména látek obsahujících kyselinu fosforečnou. Tím vším — byť i poslední pohnutka nebyla známa — vykládá se hubnutí při užívání léků jmenovaných.

Nezáleží mně na tom, že jest více sloučenin chemických, jejichž působením tělo se tratí; při normální jinak výživě, na příklad sloučeniny jodové, působení žlázy štítné jest mně typus a jeho účinek na váhu tělesnou má v působení nejedné choroby své pokrevní příbuzné. Jsou nemoci, při nichž nemocný při normální, ba zvýšené výživě a assimilaci přece jen značně se hubne, tak že zvýšená spotřeba látek, resp. rozpad součástí tělesných jest a priori patrný.

Typem nemoci takové jest zajisté diabetes mellitus, jak každému dobře známo. Diabetik neodměšuje jen močí cukr, který v těžkých případech i z bílkovin dovede vytvářeti, ale odměšuje nezřídka močí mnohem více dusíkatých součástek, nežli mu jich potrava, ovšem někdy nápadně hojná, poskytne. Tak se stává zejména tenkráte, když moč obsahuje mnoho cukru. Norden^[5] zjev ten vykládá tím, že cukr jsa materiálem k udržování teploty tělesné, k životu nezbytné, opouští tělo močí, následkem čehož teplota na útraty spalování jiných látek tělesných se udržuje. Tím se stává, že rychlé hubnutí jest někdy prvním a zdánlivě jediným příznakem diabetů. Žízeň zhusta nemocný za pathologický zjev, zvláštního povšimnutí hodný, nepovažuje. Následkem toho se stává nejednou, že diabetik jen k vůli nápadnému hubnutí lékaře o radu se táže, a zjev ten jest tak populární, že as každý lékař ve případě, v němž nemocný za příčinou hubnutí o radu se táže, především moč vyšetřuje.

Avšak všecky stesky, v nichž spotřeba živných látek je větší nežli příjem, nejsou, myslím, doposud známé anebo aspoň dost objasněné, tak že v daném případě bez velikého namáhání na ně lze pomýšleti. Tak na příklad byl jsem r. 1899 o radu tázán od muže, 26 roků starého, strojníka, který ačkoliv trpěl velikým hladem a mnoho jedl, přece na váze se tratil a v poslední době as za tři měsíce tři kila na váze ztratil. Hlad, jenž nemocného sužoval, byl dle líčení nápadný, neměl karakter vlčího hladu, který nemocnému velikou trýzeň způsobuje a každou chvíli k jídlu nutká, ale byl veliký a nutil ne ku přes příliš častému, nýbrž hojnému jídlu. Nemocný průměrně pětkrát denně hojně jedl. As dva roky před tím viděl jsem nemocnou padesátiletou, která jevila stejný obraz, dostatečně jedla a nápadně se hubnula. As po půldruhém roce podivný poměr ten přestal a nemocná počala zase přibývati na váze. Jak v prvém, tak v druhém případě nenaleznul jsem vyšetřením svým ničeho, co by bylo hubnutí vyložilo. Jakkoliv by byla na snadě domněnka, že v takových případech běží snad o samostatnou nemoc, vyznačující se pathologickým rozpadem látek živných, nechci se k domněnce té mnoho hlasití, pro to, že při jednom setkání neb dvou nepodaří se zejména duševní život nemocného tou měrou vystihnouti, aby lékař mohl říci, že zde není žádné jiné ukryté příčiny.

Leč několikráte v životě podařilo se mně přec postihnouti pravou příčinu nápadného zhubnutí. Tak jsem byl kdys konsultován několik a čtyřicetiletým elegánem, který přišel velmi hovorně. Prý se cítí úplně zdravým, ale poslední dobou že ztratil několik kilo na váze. On sám že tomu žádné váhy nepřikládá, ale rodina jeho tou měrou že je znepokojena, a tak mu domlouvá, že nucen byl mne konsultovati. Při vyšetřování osoby této nalezl jsem nestejné, líně reagující zorničky, ztrátu patellarních reflexů, tremor rukou a občasné mlaskání, tedy vesměs známky nasvědčující progressivní paralyse. Duše zdála se býti tou dobou ještě netknuta. Diagnosa moje byla správná. Nemocný po čase jevil všecky typické známky progressivní paralysy a také jí zahynul. Vím ovšem, že nápadné zhubnutí není žádnou význačnou vlastností progressivní paralysy. Sám znám pověřené případy, v nichž paralytikové hltavě jedli a dobře ztloustli. Avšak nemoc tato poskytuje tolik rozmanitostí ve svém průběhu, že nápadné zhubnutí na samém počátku, před objevením se psychických příznaků nepřekvapí. Jest pak pravdě podobno, při neporušených podmínkách ostatních, že i zde hubnutí následkem nápadného rozpadu živných látek nastává.

Jindy jsem se setkal s nemocnou, která se tázala rovněž o radu za příčinou velikého hubnutí. Znal jsem nemocnou drahně let a byl jsem nemálo překvapen příšerným zjevem její. Proslavená druhdy kráska, vypadala jako stařena, ač jedva třicátý rok překročila. Ve případě tomto jsem příčinu hubnutí na první ráz nerozluštil. Avšak postupem času počaly se dostavovati příznaky, které celému zjevu dodaly dostatečného objasnění: palpitace srdeční, později exofthalmus a struma. Slovem ve případě tom nemoc Basedowova zahájena byla nejdříve porušením výživy. Není pochyby, že podobný případ na prvý pohled podporuje theorii, která vykládá nemoc Basedowovu zvýšeným anebo qualitativně změněným odměšováním žlázy štítné — čili krátce nevyslovitelným slovem — hyperthyreoidisací. Možno si představiti, že podobně jako podávání extraktu žlázy štítné per os má v zápětí hubnutí, tak i rozmnožení neznámého sekretu žlázy štítné, stejným účinkem se vyznačuje. Leč přiznávám se, že mne theorie, které pracují na základě neznámých praemiss, nikterak neoslňují. Neznáme vlastností normálního sekretu žlázy štítné a již rozšafně rozumujeme o jeho významu v pathologii. Nežli by se ve případě podobném, jaký zde načrtnut, mohlo něco podstatného vysloviti, bylo by zapotřebí dlouhých a pečlivých pozorování o obměně látek, způsobu života a tak dále. Ostatně není to věcí neznámou, že lidé při nemoci Basedowově značně se zhubnou. Ve velikém počtu učebných knih se na okolnosť tuto ukazuje. Jeden z mých nemocných pozdraviv se z nemoci Basedowovy nechtěl věřiti, že fotografie pořízená po čas nemoci jest jeho vlastním zobrazením. Nic méně každý nemocný se při nemoci této značnější měrou nezhubne. Ošetřoval jsem letální případ Basedowovy nemoci, v němž nemocná byla otylá.

Také hubnutí v některých případech úplavice prosté (diabetes insipidus) sem nepochybně patří; zvláště pak ony formy, v nichž moč obsahuje rozmnožené množství močoviny, kteréž aspoň z části na účet rozmnoženého rozpadu látek tělesných klásti sluší.

Konečně pak aspoň v jistých obdobích nemoci některé ukryté zhoubné novotvary, rozmnoženým rozpadem látek živných k zhubnutí tělesnému přispívají. Tak na příklad karcinomy vaječníka, jater a p. Ve případech takových naráží lékař na značnou nesnáz. Nemocný chřadne, nabývá kachektického vzezření, má v sobě zárodek smrti a lékař je drahnou dobu v nejistotě nemoha smrtelnou nemoc vyšetřením svým objeviti.

V nejednom případě však hubne se a chřadne nemocný následkem současného porušení dvou nebo dokonce všech fysiologických podmínek rovnováhy tělesné. Případy tohoto druhu však méně často po stránce diagnostické nesnáz způsobují. Sem patří as v první řadě nemoc, pro niž nápadné hubnutí nemocného zavdalo v značném počtu jazyků pohnutku k utvoření názvu. Myslím tím, jak každý uhodne, souchotiny. Souchotináři na počátku svého onemocnění mívají nedostatečnou, rozmarnou chuť k jídlu, trávení jejich bývá porušené, jak zkoumání chemismu žaludečního v posledních letech opětně dokázala, a konečně přítomná horečka jistě as větší rozpad živných látek v zápětí má, nežli je příjem. Společným výsledkem všech těchto tří porušení jest eminentní hubnutí a každý setkávaje se s osobou mladší, která počíná nápadně se tratiti, v prvé řadě as na souchotiny pomýšlí. Mám následkem toho za to, že při této nemoci as poměrně nejméně omylů diagnostických se přihodí. Podle tohoto pak typu celá řada infekčních, horečnatých, jinak ale dobře karakterisovaných nemocí působí a netřeba se při věci této dlouho zdržovati, poněvadž z pravidla pak ne hubnutí ale jiné význačné zjevy v obraze nemoci převládají.

Avšak i při porušení všech tří našich faktorů rovnováhy tělesné, potkáme se někdy s případem, jehož rozluštění není nejsnazší. Tak jsem byl kdys tázán o radu mladou, několik a dvacetiletou paní, kteráž počala se hubnouti tak, že to rodinu její nemálo uděsilo. Během jednoho roku klesla tělesná váha její z 78 kilo na 55. Ztrácela tedy poměrně týdně 500 grammů na váze. Paní tato mnou co nejpečlivěji vyšetřená nejevila žádné změny jiné než enteroptosu a nemohl jsem jinak než stav tento za zhubnutí činiti zodpovědným. Jsem přesvědčen totiž, že ve stavu tomto neběží o pouhou atrofii svalstva břišního, kterouž by bylo lze všecky nesčetné obtíže těchto nemocných vyložiti, nýbrž, že výkonnosť celé řady útrob při stavu tom stejně primárně trpí jako svalstvo stěny břišní. Zejména pak zažívací ústrojí zhusta v eminentní míře porušení výkonů jeví, tak že tím vším hubnutí při enteroptose jest dostatečně vysvětleno. Zdá se, že ve případě tomto mínění moje bylo správné. Mám nemocnou v evidenci doposud, stav její se změnil tím způsobem, že r. 1899 o jedno kilo na váze přibyla a obtíží žádných nemá.

Jindy hubnul se před očima našima v míře úžasné kollega, jenž nejednomu z nás v milé zůstal upomínce. Na počátku vysloveno všeobecné podezření, že kollega trpí tuberkulosou plic, avšak později vystupovaly v popředí více a více zřetelně známky dilatace srdeční a po několika málo letech přidružily se příznaky hydropické. Nemocný za známek porušené kompensace srdeční zahynul. Ve případě jeho arteriosklerosa byla příčinou úžasného hubnutí. Jest dostatečně srozumitelno, že právě tato nemoc nedostatečnou cirkulací krevní výkonnosť různých orgánů rušiti může a tím i výživu tělesnou ohrozí. Edgrenova monografie o arteriosklerose uvádí sice, že mnozí arteriosklerosou stížení jsou hubení, avšak případ zde citovaný ukazuje, že někdy hubenosť při arteriosklerose může býti po dlouhou dobu jediným nápadnějším příznakem.

V obou však případech, jak při enteroptose, tak při arteriosklerose jest zřejmo, že působením jejich jest více než jediný faktor rovnováhy tělesné porušen.

Nevím, co bych dále o předmětu zde líčeném ještě pověděti mohl. Tuším, že z uvedeného vysvítá, že náhlé zhubnutí nejednou lékaře nemálo k přemítání nabádá. Jisto pak jest, že někdy teprve postupem času případ se stává jasným. Není proto radno při nedostatečném nálezu vyšetřovacím s úsudkem se ukvapiti.

---

---

1. Uvedených ve spise Vierordtově Anatomische u. physikalische Daten u. Tabellen 1888 p. 7.
2. E. v. Leyden: Handbuch der Ernährungstherapie. 1897. I. 1. p. 7.
3. Nervositaet und Hysterie, přel. Tischler 1883.
4. Brouardel & Gilbert. Traité de médécine. IV. 1897 p. 605 et seq.
5. Die Zuckerkrankheit 1895, p. 75.