Úvod do drobné praxe lékařské/Nespavosť

Úvod do drobné praxe lékařské Josef Thomayer
Nápadné zhubnutí a jeho význam	Nespavosť	Závrať

Údaje o textu
Titulek:	Nespavosť
Autor:	Josef Thomayer
Zdroj:	THOMAYER, Josef. Úvod do drobné praxe lékařské. Praha : Bursík & Kohout, 1900. S. 5–17. Dostupné online.
Licence:	PD old 70

III.

Nespavosť.

Spaní jest stav, ve kterém veliký počet tkaní a ústrojí, zvláště ale centrální nervstvo, odpočívá a tak k nové práci se zotavuje. Proč člověk usíná, čili co jest vlastní pohnutkou spánku, nás na místě tomto nezaměstnává. Každý ví, že příčiny spánku jsou ode dávna silně diskutovanou otázkou fysiologickou a dočasné mody v nazírání lékařském se z pravidla i v názorech o spánku zřetelně zrcadlí. V posledních dobách mělo se na příklad za to, že spánek vyplývá z hromadění se jistých lučebných látek, které vznikají při práci jednotlivých ústrojí (ponogenní látky Preyerovy^[1]) a lučebné látky ty že uspávají. Podle theorie této jest tedy spánek výsledkem jakési fysiologické autointoxikace a každý ví, že autointoxikace jest v moderní pathologii heslo nemálo populární. Rovněž budiž jen mimochodem podotknuto, že i otázka, jak dlouho má člověk spáti, patří k těm, které dlouho se udržují v programmu lidských rozprav a zaměstnává obzvláště vychovatele již několik set roků.

Člověk prospí nejméně třetinu svého života, nachází se tedy velikou část žití ve stavu až dosud záhadném. A přece není pochyby, že spánek zasluhuje veškerou pozornosť nejenom fysiologovu ale také lékařovu. Neboť třebas by nebylo lze až dosud podstatu spánku proniknouti, není přec pochyby, že stav tento jeví mnohé odchylky, jichž studium již všelicos objevilo, avšak mnohému ještě dlužno se přiučiti.

Z chorobných změn spánku sluší vytknouti mimo jiné nespavost. Té budiž věnována kapitola tato. Přihlížíme-li striktně k slovu, domnívali bychom se, že nespavostí sluší rozuměti nepřítomnosť spánku. Leč naprostá, trvalá nepřítomnosť spánku jen málo kdy se as vyskytuje. Skorem vždy člověk na nespavosť si naříkající spí nedokonale, leč přece jen spí. Lidé, kteří na trvalou nespavosť sobě naříkají, postiženi bývají nejednou ve spánku. V takovýchto případech běží nejednou o anomálii spánku, o níž jsem se vícekráte přesvědčil. Byl jsem několikráte svědkem toho, že lidé postižení ani chrápali, prudce se proti nařknutí takovému vzpírali, tvrdíce, že vůbec nespali. Soudím z toho, že jsou případy spánku, v nichž vědomi není docela utlumeno, nýbrž jen pozměněno a kontinuita sebevědomí že je zachována. Jindy spočívá domnělá naprostá nespavosť ve spánku vytrženém. Postižený jedva několik minut dříme, již zase procitne a ráno se domnívá, že celou noc probděl. Následkem toho i v tomto případě na nespavosť sobě naříká. Ještě jindy nemocný večer po ulehnutí usne, avšak spí jen krátce, dvě, tři hodiny, a pak až do rána zbytek noci skutečně probdí. Také v takovém případu postižený o nespavosti mluví.

Nespavosť, nechť si je druhu toho či onoho, člověka velice hněte. Již tím, že po špatné noci, člověk jak po stránce duševní, tak po stránce tělesné méně bývá zdatný. Leč nespavosť hněte i lidi nečinné, kteří po špatném spánku nejsou nuceni anebo nechtějí ani duševně ani tělesně pracovati. Dílem jest příčinou okolnosti této i jakýsi pud po sebezachování. Bezděky utvořené přesvědčení odznačuje Člověku spánek jako nezbytnosť životní a nejeden člověk nespavostí pronásledovaný, obává se, že život je ohrožen. Leč nepříjemnosť nespavosti není podmíněna jen pudem po sebe zachování. Z druhé, podstatné části as vyplývá z nedostatečného odpočinku najmě centrálního nervstva. Svalstvo zajisté odpočívá nechť si jest spaní vytržené nebo dobré. Práce zažívacího ústrojí rovněž se neliší. Smysly také ve spánku nedostatečném nepracují. Jedině sebevědomí při této anomálii spánku není dostatečně dlouho utlumeno, jak to při normálním spánku bývá, nicméně ale nemocný stav svůj těžce nese. Z toho, tuším, smíme odvoditi, že spánek jest nutný především pro centrální nervstvo. Neodpočine-li si toto dostatečně, projevuje se stav ten nepříjemným povšechným pocitem, který rovněž nutká člověka, aby na špatný spánek trpce si naříkal a pomoc hledal.

Nespavosť dále mívá v dalším podruží rozmanité jiné následky, kromě nepříjemného pocitu povšechného. Nejeden člověk nespavostí pronásledovaný vede existenci nedobrou. Chodívá na příklad pozdě spát, ve špatném spánku probírá se zbytkem noci, načež teprve ráno sdřímne a pak dlouho spává, zapomínaje na povinnosti povolání svého. Jiní jednotlivci, špatným spánkem pronásledovaní, hledají útočiště v alkoholu a podléhají zhoubnému vlivu jeho. Proto nespavosť bývá příčinou mnohého zla a zasluhuje dobrého povšimnutí. Nespavosť vzniká za okolností přerozmanitých, z příčin čistě pathologických i fysiologických. Zejména nemoci všeho druhu spánek ruší. Není hrubě těžké nemoci, která by neměla vlivu na spánek. Při tom jisté skupiny nemocí vždy po svém způsobu v mechanismus spánkový zasahují. Jedny nemoce ruší spánek bolestí, a nemocí takových, jak vyčítati netřeba, jest celá legie. Mnohá z nemocí těch vyznačuje se pohoršením bolesti právě v noci. Tak pouhá maličkosť po stránce prognostické — pulpitis vyznačuje se někdy tak intensivními bolestmi v noci, že postiženému spánek třeba v celé řadě nocí pokazí. Také některé neuralgie, zejména ischias, noční dobou větší bolesti způsobují než ve dne. Rovněž bolesti, provázející vzrůst gummat příjičných — známé dolores osteocopi — bývají ne zřídka v noci horší nežli ve dne a nemocného o spánek připravují. Poněvadž gummata usídliti se mohou v přerozmanitých kostech, tu jen při této jediné pitevné změně jest sídlo bolestí velmi rozmanité a skorem každý případ myslícího lékaře upoutá. Jiná skupina nemocí překáží nemocnému ve spaní tím, že provázena jest dyspnoeou. Tak asthma bronchiale překáží nemocnému nemálo a právě záchvaty nemoci této velice zhusta se objevují v dobu noční, když nemocný lehá. Celá řada srdečních nemocí způsobuje nemocnému velikou nesnáz dýchací, jakmile tento chce zaujmouti polohu vodorovnou pro spánek více méně nutnou. Nemocný tohoto druhu cítí na hrudi takovou tíseň v poloze vodorovné, že záhy nuceni jsou usednouti. Viděl jsem při insufficienci aorty nemocné, kteří více neděl bez přerušení vyseděli. Jindy srdeční nemoc z počátku vodorovnou polohu ve spánku připouští, avšak později způsobujíc asthma cardiale nebezpečným způsobem nemocného ze spaní vyrušuje. O tom všem ve zvláštní kapitole pojednám. Někdy dokonce je příčina nespavosti při nemocech srdečních velmi bizarrní. Tak může se státi, že t. zv. distanční šelesty (hlučné, skorem hudební zvuky, vyskytující se někdy při vadách chlopenních, zvláště při insufficienci aorty) pronikavým zvukem svým nejen nemocného ale (jak jsem sám zažil) i jiné osoby v téže prostoře odpočívající ze spánku ruší. Jindy jsou anomálie odměšování moči příčinou porušeného spánku. Hypertrofie předstojné žlázy nutká v noci k močení mnohem častějšímu nežli ve dne. Prudká cystitis rovněž spánek ruší častým bolestným nutkáním na moč. Podobných příkladů by se dalo najíti do set, jak nemoc spánek nemocného ruší. Leč ve všech zde citovaných příkladech ustupuje nespavosť v pozadí a jiné těžší příznaky ovládají pole. Proto porušení spánku tohoto druhu nemáme na zřeteli, mluvíme-li o nespavosti. Mluvíme-li o nespavosti, máme na mysli takové případy, v nichž porušení spánku ovládá klinický obraz, a zdá se býti zjevem samostatným, byť ovšem tomu tak nebylo a nespavosť i v tomto smyslu byla způsobena rozmanitými chorobnými stavy tělesnými anebo fysiologickými podmínkami, jejichž příčinná role jest nepopiratelná. Diskusse naše o nespavosti má také na zřeteli jen případy tohoto posledního druhu, tedy případy, v nichž nespavost tvoří nejpodstatnější obtiž nemocného. Tohoto druhu případy způsobuji svědomitému lékaři zhusta jak po stránce diagnostické, tak po stránce therapeutické nemalou obtíž. Mluvím výslovně o lékaři svědomitém; tomu, kdo povolání své bére na lehkou váhu, nespavosť velikých potíží nepůsobí. Neboť bohužel právě při stavu tomto therapie bývá čistě symptomatickou. Čilá industrie lučebná produkovala v posledních letech tak velikou řadu spacích prostředků, že ve příčině této máme na snadě nebývalé bohatství. Těmito léky pak léčí se nespavosť velmi chutě a naše doba neštítí se ani takových prostředků, které, jako sulfonal, mají za sebou již celý hřbitov smrtelných otrav. Leč nazývati podávání rozmanitých omamujících a uspávačích prostředků při nespavosti léčením, jest eufemismus právě takový, jakoby se někdo domníval, že vyléčil růži, když natřel postiženou čásť kůže anthracenovým inkoustem tak, že osutinu viděti nelze. Léčení nespavosti má býti dle možnosti kausalní a teprve, kde tomu není možno vyhověti, smí býti symptomatické. Avšak vždy je trvalé podávání uspávajících léků věcí povážlivou. Je to půjčka na lichvářský úrok. Neboť abstrahujeme-li od těžkých ba i smrtelných intoxikací, má z pravidla trvalé užívání prostředků těchto špatný vliv na duševní stav nemocného. Již de Quincey mistrovským pérem nakreslil, jak duchovní síla při počasné otravě opiem trpí — psal na příklad, jsa opiofagem, prostý dopis několik měsíců. Mutatis mutandis platí tak i o jiných lécích uspávajících a také jejich trvalé užívání má na mysl neblahý účinek. Viděl jsem nemocnou, která při delším užívání chloralhydrátu na konec ustavičně plakala a teprve po odstranění tohoto prostředku se utišila.

* * *

Nespavosť ve smyslu zde líčeném jest následek přerozmanitých okolností. Stavy pak, z nichž nespavosť vyplývá, nejsou vždy chorobné.

Mnohý vyplývá z okolností nastalých za plného tělesného zdraví jednotlivcova. Tak jsou nálady duševní, v nichž člověk nespí. Zhusta jest to nálada mohutná: strach, zármutek, starosť, očekávání, stud, ba i radosť, pod jejichž vlivem mozek spánku podlehnouti nemůže. Avšak rovněž často jen nepatrná změna okolností životních stačí, aby spánek porušila. Skorem každý jednotlivec žádá k uspokojení svému řadu drobností, které sice jsou velice nestejné a rozmanité, avšak zejména v pozdějším věku stávají se nezbytnými. Lidé, kteří necestují, nespí před nenadálým nezbytným odjezdem. I cizí lůžko stačí, aby člověku ve zvycích svých ztuhlému spánek zamezilo. Také temperatura místnosti, kde člověk má spáti, je důležitá. Obyčejně spává člověk v našem kraji v temperatuře, která v zimě v letě jen nevalně kolísá. Každý člověk má tedy své optimum temperatury vzduchové pro dobrý spánek, podstatné změny, zejména značnější zvýšení teploty, spánek těžce ruší. Noci, které jsem ztrávil v oase Biskře při 38° C, zůstanou mně na vždy nezapomenutelnými. Podobně naříkají všichni seveřané na špatný spánek při cestování v krajinách horkých. Také způsob stravy jest důležitý a kdo utuhnul ve příčině té v jistých zvycích, ten těžce každou změnu nese. Kdo uvyknul masité večeři, špatně se vyspí po vodové polévce. Nepočítané tisíce lidí pijí večer jisté kvantum nápojů obsahujících líh. Při abstinenci zvláště totální, ba i při pouhé změně nápoje (na př. pije-li víno místo piva) člověk zhusta neusne. Podobným způsobem existuje celá řada rozmanitých obvyklostí životních, při jejichž změně spánek jest porušen. Na štěstí však takováto porušení zvyková nevedou obyčejně k nespavosti trvalé. Obyčejně se zase člověk ve změněné okolnosti tak vpraví, že stanou se mu novým zvykem a spánek trvaleji netrpí. Proto také se as sotva kdy stane, aby člověk za okolností tuto uvedených pomoc lékařskou vyhledával.

Avšak jsou některé výminky, kterých pominouti nesmíme. Sem patří špatný spánek při namáhavé práci duchovní, na příklad i při dlouhém čtení u lidí starších. V mládí se takovýto zjev zřídka kdy přihodí. Mladík zpravidla i po těžké práci duševní spí dobře. Starší člověk však za podobných okolnosti trpívá špatným spánkem. Zejména namáhavá práce večer má za těchto okolností na spánek nedobrý vliv. Setkal jsem se s nespavostí u šedesátiletého muže, který po čas své poruchy spánkové večer korrektury tiskové vykonával a následkem toho nespal. Dlužno proto v praxi i takovéto případy míti na zřeteli a v nejasných případech, při negativním výsledku vyšetřovacím, sluší zjistiti, jak nemocný na špatný spánek si naříkající život tráví. Sem patří dále špatný spánek starších osob, neúčtujících správně se schopnostmi svého zažívacího ústrojí. Zhusta se má v druhé polovici života věc tak, že zažívací ústrojí, aniž by bylo zjevně nemocné, přece jen netěší se takové schopnosti jako v mládí. Trávení žaludeční bývá obleněno a zvláště věci tíže stravné dělávají žaludku nesnáze. Lidé za takových okolností špatně spávají, mají-li ve zvyku večer jísti mnoho a pokrmy těžce stravné. Také na tyto okolností v praxi sluší míti zřetel, neboť právě v nich někdy postižený špatným spánkem pomoc lékařskou vyhledává.

Dvěma těmito příčinami dotkl jsem se hranic pathologických. Jeť patrno, že zejména spánek z nedostatečného trávení rušený blíží se k anomáliím spánkovým, které vyplývají z nemocí.

Pathologické však stavy, ze kterých nespavosť vyplývá, ruší v poslední instanci vždy mozek. Snažil jsem se aspoň dokázati, že nespavosť rozčiluje postiženého hlavně tím, že centrální nervstvo si dostatečně neodpočine. Jest tedy patrno, že při nespavosti z nemoci plynoucí, hlavní porucha mozku se týká. Jistý pathologický stav překáží mozku, aby zavládnul v něm stav nazvaný spánkem. Spánek je, jak víme, možný jen tenkrát, když nedostává se mozku intensivnějších popudů k činnosti. Kde se mozek popudů takových zhostiti nemůže trvale, nastává trvale špatný spánek. Popudy takové, mozek rušící, poskytuje nemoc rozmanitým způsobem. Jednou jsou to prvotné, autochthonní změny činnosti mozkové, podruhé vyplývají chorobné stavy takové z nemocí tělesných mimo mozek, a jsou tedy podružné pro mozek.

Budeme se zaměstnávati nejprve s prvotnými změnami mozkovými, pokud jsou příčinou nespavosti.

V pathologických pak stavech sem patřících vidíme zřetelně, jak nikde v přírodě není hrubých kontrastů. Neboť jsou pathologické stavy mozkové, které se v některém ohledu neliší od fysiologických. Viděli jsme, že jsou nálady duševní, pod jejichž vlivem člověk nespí, tak strach, zármutek, teskné očekávání a j. Nálady takové mohou vyplynouti z poměrů životních a jsou aspoň v zásadě oprávněné, jen intensita nálady závisí na subjektivních vlastnostech individua; řekněme třeba na temperamentu. Avšak vzrušující takové nálady mohou také způsobeny býti nemocí mozkovou. Strachy, zármutek, teskné očekávání jsou příznakem četných pathologických stavů mozkových. Strach jest pravidelným průvodčím melancholie; myšlenky samovražedné jsou při nemoci této rovněž časté, sklíčená nálada též. Nelze se tudiž diviti, že nespavosť jest vynikajícím příznakem melancholie. Při tom se v noci melancholikové nestejně chovají. Jedni zůstávají na lůžku, leží klidně a chvílemi snad přece podřimují. Jiní jsou nepokojní, rozčilení, vstávají s lůžka, běhají sem a tam, naříkají, pláčou a p. Není zde úkolem mým nakresliti klinický obraz melancholie, dlužno mně o ní promluviti pouze se stanoviska v kapitole této zaujatého. Tu pak sluší říci, že při vyvinuté melancholii s typickým obrazem, jenž nezůstává ukryt okolí nemocného, sotva kdy as bude lékař jen k vůli nespavosti konsultován, ostatní příznaky nemoci jsou pak příliš nápadné. Avšak jsou lehčí případy, v nichž melancholie nepřipadá okolí nemocného jako duševní choroba a v nichž nejednou nemocný melancholický spád svých myšlenek pečlivě tají. V takových případech by se mohlo státi, že okolí přivede nemocného k lékaři samo a nespavosť jako hlavní chorobný příznak označí. Tenkráte by ovšem poznání nebylo snadné a jen při nejzevrubnější anamnese, opírající se jak o vypravování nemocného tak i vypravování jeho okolí, by se mohla nespavosť objasniti.

Podobně jako melancholie, celá řada psychických chorob zavinuje nespavosť, tak zejména manie, hypochondrie, také pomatenosť a progressivní paralysa. Při známém celém obrazu nemoci nedominuje zpravidla nespavosť mezi ostatními příznaky, avšak v případech malé intensity neb ve případech nevyvinutých — jako v domněle neurasthenickém období progressivní paralysy — anebo jestliže nemocný, jako při pomatenosti se stává, chorobnou čásť svých myšlenek s nikým nesdílí, vystupuje někdy nespavosť jako důležitý faenomen chorobný silně v popředí.

Ze stavů těchto poměrně nejsnáze dá se poznati progressivní paralysa, protože i v počátečním období, kdy porucha duševní poměrně jest nepatrná, některé somatické známky jako: nestejné rýhy nosolicní, změny zorniček, tremor jazyka, občasné mlaskání, změny reflexů patellárních a j. bývají přítomny. Ostatní psychosy nevyvinuté a hlavně nespavostí karakterisované poznáváme ovšem nesnadněji. Avšak úloha zde přece není nesplnitelná. Sluší na psychosu v každém případě neobjasněné nespavosti pamatovati a v tom smyslu opatrně duševní stav nemocného zkoumati. Někdy pouhá otázka, zdali nemocného něco skličuje, nebo zdali jest spokojen, ukáže lékaři stopu ukrytého stavu duševního.

Vedle vyjádřených psychos jsou duševní stavy, které sluší snad položiti na rozhraní mezi normální a pathologické stavy duševní a které ve příčině nás zaměstnávající důležitý úkol hrají. Myslím tím takové stavy, ve kterých člověk normálně myslící, cítící a jednající čas ob čas pronásledován bývá nějakou nenadálou, ničím neodůvodněnou myšlenkou nepříjemného obsahu. Myšlenkám těmto říkám představy vetřelé, poněvadž se ve vědomí nemocného vtírají a nedají odbýti.

Jinak v české nomenklatuře odznačovány jako představy vnucené. Ve případech takových jest si mnohdy postižený dobře vědom anomalnosti své vetřelé představy a zápasí dle svých sil proti ní. Viděl jsem člověka, jemuž vetřela se myšlenka, že by měl se oběsiti. Cokoliv viděl ve vnějším světě, to zdálo se mu zvláště vhodným k oběšení. Na příklad viděl plynovou lucernu a ihned si myslel, na té že by se dobře viselo. V tomto svém stavu hledal pomoc, nejprve u lékařů, když zde nepořídil, radil se s knězem, ba i s osobami, o nichž se dozvěděl, že podobně trpí, až konečně postupem času představy své se zbavil. Jiná intelligentní nemocná trpěla představou, že sešílí, v ostatek v celém duchovním životě její nebylo lze dopíditi se nějaké anomálie. Osoba ta jinak duchaplná mně drasticky vyprávěla, jak ji vetřelá představa o spánek olupuje. Právě, když uléhá a nalázá se po tmě a v tichu nočním, dostavuje se vetřelá představa v největší intensitě tak, že postižená ustrašeně vstává a mezi služky běží, žádajíc, aby jí něco lhostejného vypravovaly. Takovým způsobem velikou čásť noci ztráví.

Dále bývají důležitou příčinou nespavosti, mnohdy velmi dlouho trvající, rozmanité neurasthenické stavy, při nichž ovšem kromě rozmanitých somatických stesků různé vetřelé představy rovněž bývají časté. Dílem působením jejich, dílem pod vlivem bezejmenné úzkosti, dílem však i bez nich, snad následkem zvýšení dráždivosti ústřed ního nervstva neurasthenik stihán bývá bezsenností. Nejtěžší takovéto insomnie pozoroval jsem při pathologických nervových stavech, jaké nezřídka nastávají po rozmanitých úrazech, tedy ve stavech, pro něž houževnatě se udržuje název traumatické neurosy.

Stavy tyto spřízněné, jak známo, jednak s neurasthenií, jednak s hysterií, nastávají za krátkou dobu po utrpěném úrazu a vyznačují se zpravidla zvláštní sklíčeností duševní, která stejnou měrou v rozmanitých chorobopisech bývá uváděna. Jeden z našich nemocných z r. 1895 vyprávěl, že již čtvrtého dne po úrazu dostavila se těžká bezsennosť. Celé hodiny probděl a zdřímnul-li, byl pronásledován těžkými sny, vztahujícími se jednak ke katastrofě, jednak vyznačujícími se viděním všelikých přízraků, na př. »hlavatých babizen s malými nožičkami«. Postupem času upadl ve veliké rozechvění, spojené s nevýslovným pocitem v hlavě, což obojí v bezsenných nocích svého vrchole docházelo. Prohlížeje některé naše chorobopisy sem spadající, vidím, že zpravidla připisují nemocní nespavosť hlavně pocitům hrůzy, zděšení, pod jejichž vlivem spánek se nedostavuje. Při prostých formách neurasthenie, neznámého původu, není sice nespavosť zpravidla provázena takovými vzrušujícími příznaky, avšak jest dosti častá a vyplývá jednak z rozčilení a různých obav nemocného, jednak, jak již podotknuto, z rozmanitých somatických obtíží, jimiž je neurasthenie tak bohatá. Někdy to je zrychlená akce srdeční a slyšitelné tepání v tepnách hlavy, které budí v neurasthenikovi vážné obavy a spaní jeho ruší. Diagnosa neurasthenické nespavosti jest zpravidla snadná, poněvadž hovorní nemocní obyčejně vypravováním svým okolnosti, za nichž bezsennosť nastává, dostatečně objasní.

Dodatkem bych zde poznamenal, že jsem vícekráte viděl po velikém affektu vyvinouti se stav traumatické neurose dosti podobný. Jest na snadě pro případy takové porovnání, že při nich jistá příhoda životní jako psychické trauma účinkovala a obdobný stav jako někdy tělesný úraz v zápětí měla. Zmínil jsem se o případech tohoto druhu již v kapitole o náhlém zhubnutí a uvedl jsem, že poměrně obzvláště často nešťastná láska takto účinkuje. Přestávám proto na tom, co jsem o případech tohoto druhu již na uvedeném místě pověděl a dodávám znovu (již v citovaném chorobopise jsem tak učinil), že za okolností těchto nespavosť jest častý zjev. Po stránce therapeutické bych poznamenal, že podávání prostých spacích prostředků při neurasthenické nespavosti zvláště je nevhodné, poněvadž psychický stav nemocných zpravidla se tím jen pohoršuje a chátrá. Jestiť neurasthenická obtíž zpravidla dlouhého trvání a tudíž snadno svede k chronické otravě některým uspávajícím lékem. Hydrotherapeutické procedury, účelně provedené, bývají užitečnější.

Při těžších pitevných změnách mozkových, při nichž porucha duševní nevystupuje zpravidla tak mocně jako v líčených dosud stavech, vyskytuje se někdy nápadná nespavosť, kterouž v líčení přítomném opomenouti nesmíme. Zde sluší na prvém místě jmenovati syfilis moskovou anebo přesně řečeno syfilis nitrolební, neboť ve stavech sem spadajících; mozek nebývá výlučně přijičnými změnami postižen, ale častčji změny příjičné nejprve v plenách mozkových se uhnízdí a teprve odtud pak mozek druhotně trpívá.

Je známo, že příjice mozková ve smyslu zde líčeném zahájena bývá jistými povšechnými příznaky mozkovými, zejména bolestmi hlavy a jistým rozčilením valně na neurasthenickou obtíž upomínajícím. Tyto bolesti hlavy rády postihují nemocného v noci, podobně jako při zastižení jiných částí těla, najmě kostí, a jsou vskutku nikoliv řídkou příčinou špatného spánku, avšak věrni pojmu nespavosti z předu vylíčenému, nemůžeme bolesti tyto zde uváděti. Ale jsou případy, v nichž nemocný bez bolesti, dílem snad vlivem uvedených neurastheniformních obtíží nespavostí trpí a tyto případy sem patří v plné míře. Nejsou sice pravšední, avšak tu a tam potkají snad každého zaměstnanějšího lékaře a nesmíme proto na ně v daném případě zapomínati, již k vůli vděčné specifické therapii, která ve případě takovém slaví triumfy.

Avšak není snad zbytečno i zde poznamenati, že diagnosa příjičné insomnie je někdy choulostivější.

Jsou totiž rození neurasthenikové, které při všech jejich nesnázích postihne někdy také ještě venerická infekce. Kolem infekce této soustředí se pak nejednou veškerá pozornosť neurasthenikova a týž zhusta svede lékaře k mínění, že obtíže nemocného klade vskutku na vrub příjice najmě mozkové, aby se ovšem k malé své radosti přesvědčil, že, čím intensivněji protipříjičné léčení u takovéhoto nemocného provádí, tím jsou výsledky žalostnější. Viděl jsem takovéto nemocné nejednou, že více roků z jednoho specifického léčení do druhého se vrhali a při tom byli ve stavu stále stejném a přece nebyl to ani po několikaletém léčeni žádný snadný úkol přesvědčiti nemocného, že obtíže jeho nejsou rázu příjičného. Zde typus takového neurasthenika s přijičnými antecedentiemi: As třicetiletý architekt mne kdysi konsultoval za příčinou neurasthenických obtíží více roků trvajících. Při anamnese ptal jsem se kromě jiného, zdali nemocný prodělal kdy příjičnou nákazu. Dostalo se mi sice kladné odpovědi, avšak otázka moje způsobila v mysli nemocného osudný převrat. Byl přesvědčen, že pátrám po příjičných antecedentiích proto, že přítomný obraz chorobný jest následkem oné specifické nákazy, a od té doby dlouho se otázkou tou zabýval. Každou acne, kterou na těle objevil, přišel mi se strachem okazovati, každé zabolení v krku považoval za následek příjičných změn a když jsem jej důrazně před zbytečným protipříjičným léčením varoval, zmizel a našel si lékaře, který byl intencím jeho přístupnějším. Tak nevypadá příjičná insomnie. Jisté rozčilení, se kterým bývá sdružena, jest obyčejně nedávné. Nemocný byl do té doby zdráv, naproti tomu čistý neurasthenik již zpravidla od mládí může datovati své obtíže a nebyl jich zhusta prost již v čas infekce. V pochybných případech by někdy dobrý výsledek po zavedení protipříjičného léčení v diagnose utvrdil.

Jinou sem spadající významnou nemocí jest arteriosklerosa cev mozkových. Kapitola tato není ovšem ani po stránce pitevné ani po stránce klinické s důstatek propracovaná, avšak jisto jest, a na různých místech tohoto spisu nám toho bude doložiti, že pitevná změna tato výkony centrálního nervstva rozmanitým způsobem ruší. V nejtěžších formách prozrazuje se as senilní demencí, v lehčích způsobuje neurastheniformní obtíže, zvýšenou dráždivosť duševní, zmenšenou schopnosť k práci a podobně. Při tom nepřihlížím ani k více méně těžkým změnám, jež jsou následkem rozmanitých thrombos tepenných. Ve všech těchto uvedených stavech se příležitostně insomnie vyskytuje. Než známější jsou podobné příhody ve případech vyvinuté senilní demence, v nichž nemocní zhusta v noční době vstávají a jsouce neostříháni i příbytek opouštějí. Poněvadž nedostává se jim vědomostí o poměrech časových, chtívají na příklad v jednu hodinu ráno oběd a p. Případy takové, přesně uváženo, nepatří v rámec kapitoly této, poněvadž obraz psychosy příliš jest zřetelný. Avšak ve stavech neurasthenických, jaké se někdy působením arteriosklerosy u starých a starších osob vyvíjejí, může někdy nespavosť tvořiti hlavní obtíž nemocného. Znám případ, v němž nemocný diffusní arteriosklerosou trpící postižen byl nejprve těžkou závratí a později — když závrať dávno vymizela, nespavostí, která nemocného víře nepodobným způsobem rozčilila, tak že týž byl přesvědčen, že v nejbližších chvílích zemříti musí. Třeba tedy tento vliv arteriosklerosy na nervstvo znáti. Netřeba podotýkati, že i ve případech tohoto druhu má býti léčení především příčinné. Nelze se nadíti vždy ovšem výsledku skvělého, avšak příležitostně při léčení proti arteriosklerose obvyklém se někdy slušný výsledek docílí a nemocný neblahého vlivu uspávajících prostředků zůstává prost.

Konečně sluší jmenovati některé otravy jakožto sem spadající příčinu nespavosti. Rozumí se ovšem otravy počasné, neboť běží nám při líčení nespavosti, jak z dosavadního vidno, jen o stavy delšího trvání. Avšak právě ve příčině otrav není ještě jasno až do posledních záhybů. Vidím to na nejednom případu, který jsem mohl pozorovati. Na příklad: Byl jsem kdys tázán za příčinou nespavosti as třicitiletým mužem. Objektivní nález byl u muže toho negativní a jiných subjektivních obtíží neměl. Za to však při podrobném rozebírání zvyků životních vyšlo na jevo, že nemocný již dlouhou dobu, snad dva roky, béře každodenně malou dosi arsenu. Kdys bylo vysloveno podezření, že jeví známky počínající tuberkulosy plicní a ordinováno mu acidum arsenicosum. Nemocný pak chtěje věc hodně dobře učiniti, užíval lék tento bez přestání. Bylo mi tedy předložiti otázku, zdali ve případě tomto arsen snad není příčinou nespavosti. Leč kdo má za našich dnů větší zkušenosti o počasné otravě arsenem? Viděl jsem několik počasných obrn arsenových, které se vyvinuly po prudké otravě, způsobené jedinou toxickou dosí arsenu, avšak o otravě způsobené delším vnímáním malých dosí zkušeností vlastních nemám. A poučení, jehož se nám dostává v příručních knihách o počasné otravě arsenové, jest velmi hubené. Největší díla moderní, jako anglické Twentieth century a německá příruční kniha Nothnagelova ve příčině této nepodávají žádných zpráv. Böhm pravil ^[2] poctivě r. 1876, že všecky detaily o počasné otravě arsenem ještě známé nejsou, avšak nespavosť mezi příznaky otravy arsenové — ovšem těžší, rozumí se počasné, uvádí. Spolehnul jsem se ve případě svém na záznam Boehmův, zdali právem, nevím, neboť nemocného jsem více neviděl.

Podobně se to má s tabákem. V nejedné větší příruční knize nenacházíme ve příčině této žádného poučení. Ale starší lékaři považovali tabák za prostředek, který udržuje čilosť duševní. J. W. Benitemma von Palma ^[3] pravil r. 1690: »Kdo studuje, má nutně mnoho kouřiti«. Dvacet dýmek za den mu pro osobu takovou není příliš mnoho. Tím jaksi ukrytě vysloven názor, že tabák spánek zahání což nejeden moderní autor zřejmě vyslovil na př. Jastrowitz. ^[4] Avšak jindy, jak již praveno, ve věci této zmínky se nečiní. Z toho plyne, že jest záhodno vlivu tabáku ve příčině nespavosti býti pamětlivým a odporučovalo by se pověřená pozorování o předmětu tomto uveřejniti.

Uznaným příznakem jest nespavosť při nestřídmém požívání kávy a čaje. O čaji ve příčině této bohatších zkušeností v našem kraji nemáme. V našem kraji pije se čaj poměrně velmi slabý. Avšak jsou krajiny, kde se pije nálev čaje nepoměrně silnější. Tak se děje zejména v Anglii. Sám jsem v prvých dobách svého pobytu v Anglii nevěděl, piju-li černou kávu nebo čaj. Barva i chuť obou těchto tekutin byly si nápadně blízké. Angličtí lékaři také již léta tvrdí, že tento zvyk jejich krajanů je příčinou mnohých chorobných zjevů, zejména nemocí srdečních. Popisují pak pod jménem theinismus stav, v němž nemocní trpí obtížemi žaludečními a řadou nervových obtíží, zejména dráždivostí duševní, nespavostí, různými strachy atd. U nás ve věci té nemáme zkušenosti, avšak třeba přec názory anglických lékařů zaznamenati, neboť a prirori nelze nikdy odmítnouti, že by někdy podobný sporadický případ i u nás se vyskytnouti nemohl. Káva nemá v obyčejných poměrech životních tak hlučné následky jako čaj, jakkoli účinný princip obou těchto látek jest celkem totožný. Snad požívání nebezpečně silné kávy jest velice vzácné. Avšak všeobecně se má za to, že požívání silnější kávy udržuje člověka bdělým. Ošetřoval jsem kdys literáta, jenž měl ve zvyku celé noci pracovati a píti při tom každého večera několik koflíků černé kávy. Trpěl bronchitidou a byl podobné duševní nálady, jako popisují angličtí lékaři při theinismu. Nemocný se ovšem úplně pozdravil, zanechav před tím svého zvyku, avšak pozorování není jednoznačné, poněvadž nejen kávě ale i dlouhému nočnímu bdění as něco na vrub spadá. Někdy však i na kávu v daném případě nespavosti pomýšleti sluší a třeba v tom ohledu antecedentie nemocného prozkoumati.

K vůli úplnosti sluší zaznamenati, že také dlouhému užívání chininu se nespavosť připisuje a že také lidé olovem otrávení touto nehodou postiženi bývají. Trvalé požívání chininu jest v našem kraji veliká vzácnosť také již proto, že chinin přestal býti oblíbeným lékem, zejména od těch dob, co synthetické léky antipyretické celý svět zaplavily. Také není více antipyresa při horečnatých nemocech takovým neporušitelným dogmatem jako před pět a dvaceti lety, kdy jsme bez rozpaku pod večer dva grammy chininu nemocným podávali. Nespavosť z otravy olovem bychom rozluštili as tím, že by některá další známka otravy této se konstatovala, na př. šedý okraj dásní, paresy extensorů prstů a p.

Velmi zajímavou jest ve příčině nespavosti otrava alkoholem. V obyčejném životě ohromný počet lidí potřebuje — po mínění svém — k spořádanému spánku jisté zatížení hlavy alkoholem, a zmenšení obvyklé dose anebo dokonce abstinence má někdy i po více dnů špatný spánek v zápětí. Leč u lidí, u nichž počasná otrava alkoholem počíná jeviti své známky, pozoruje se zhusta právě co do spánku pravý opak. Spánek se stává špatným, bývá provázen těžkými, hrozivými sny, mezi nimiž sny o malých ošklivých zvířatech jsou velmi časté, ba u osob, jimž hrozí delirium tremens, pozoruje se nezřídka i tvrdošíjná nespavosť. Poněvadž však alkoholista, byť i otrava jevila kteroukoliv z klinických forem (a poznamenati sluší, že forem těchto jest několik), obyčejně jeví jisté karakteristické známky, zejména tremor, dyspeptické obtíže, zvláště na lačný život, hyperaesthesie nervové, porušení paměti a p., tu jest pro člověka zkušenějšího porucha spánková z alkoholismu dosti snadnou úlohou diagnostickou i ve případech, v nichž běží o pijáka tajného, které zejména v pohlaví ženském u nás vídáváme.

Všecky počasné otravy, pokud příležitostně delší nespavosť způsobují, nejsou ještě do podrobná známé a každý lékař může býti v životě překvapen nějakou novou neznámou příhodou. Viděl jsem na příklad dvakráte případ cocainismu počasného. V obou případech bouřlivé příznaky vystupovaly hlavně v noci a oba nemocní domnívali se, že v okolí jejich ukryt jest hmyz. Jeden z nich — paní as čtyřicetiletá — hledala všude moly a rozřezala, pátrajíc po nich, povlak všech pohovek, druhý — mladý lékař — hledal cos podobného ve svém lůžku a rozřezal prádlo postelní na dobro. Oba nemocní se rychle pozdravili, když zanechali cocainu. Zdá se mi, že i počasný cocainismus vyznačuje se karakteristickým deliriem otravným, leč literatura jest až dosud velmi zamlklá. Soudíme z toho, že příležitostně i některá jiná otrava by nespavosť a toxické delirium způsobiti mohla, a myslím proto, že pro případy záhadné nespavosti sluší stanoviti zásadu: pomýšleti vedle na psychosy také ještě na počasnou některou intoxikaci.

* * *

Druhá skupina případů nespavosti, v nichž pathologický stav mozkový zavinující poruchu spánkovou nastává v podruží jiných, vzdálenějších onemocnění, buď jednotlivých ústrojí anebo celého těla, není sice číselně malá, avšak způsobuje po stránce diagnostické mnohem méně nesnází, jelikož prvotné nemoci příčinu nespavosti nejsou příliš poznání nepřístupné.

Ze zajímavějších sem spadajících detailů bych jmenoval na prvém místě nespavosť při úplavicí cukrové, kterouž jsem při nemoci této vícekráte pozoroval. Myslím, že zde výklad nespavosti není nesnadný. Při úplavici cukrové nejednou ústřední nervstvo různým způsobem trpí, vyskytují se i zde vetřelé představy, duševní depresse, neschopnosti k práci (na příklad k počítání) a p., vše to v obdobích, v nichž moč mnoho cukru obsahuje. Psychické tyto stavy, podobně jako ve případech již dříve citovaných, zajisté stačí, aby spánek porušily, čímž nemá býti řečeno, že nejsou snad i jiné příčiny nespavosti ve stavech těchto. Někdy však je nespavosť při diabetů velmi karakteristická. Mám v pozorování nemocnou, která postižena bývá tak pravidelně nespavostí, když se stav její pohorší, že spánek jest jí ukazovatelem zdraví. Jakmile se dostaví nespavosť, tuší hned, že moč obsahuje více cukru. Mimochodem zaznamenávám, že rozmanité somatické obtíže rovněž spánek diabetikův ruší. Tak pruritus, zejména genitální, časté močení, žízeň, bolesti z neuritid a p. příležitostně u jednoho neb druhého diabetika špatný spánek způsobují.

Jinou důležitou příčinou nespavosti jsou rozmanité nemoci traktu zažívacího. Na počátku své praktické dráhy setkal jsem se kdys s mladým mužem, který naříkal sobě na tvrdošíjnou nespavosť. Obtíž tohoto nemocného jsem marně léčil, již také proto, že nespavosť nepatří k obvyklým kapitolám učebných knih a člověk, nabývaje o ní zkušenosti teprve během času, jest na počátku dráhy lékařské obyčejně u věci této dosti nevědomým. Bylo mně to malou útěchou, že také na jiných místech nemocný tento marně pomoc hledal. Tím větší bylo moje překvapení, když mně nemocný jednou sdělil, že příčinu nespavosti své objevil sám a nejen objevil, ale též odstranil a příčinou že byla — zácpa habituální. Přesvědčil jsem se od těch dob vícekráte, že habituální zácpa způsobuje někdy jakožto jediný důležitější příznak trvalou nespavosť. Nepotřebuji podotýkati, že ve případě takovémto příčinné léčení jest obzvláště úspěšné. Ba přesvědčil jsem se nad to několikráte, že i v případech nevysvětlitelné nespavosti podání projímadla dobrý spánek způsobilo. Třeba ovšem podati projímadlo, nejlépe snad klysma, tak aby účinek jeho před večerem se dostavil. Tak jako zácpa, celá řada žaludečních nemocí, zejména počasných ve příčině spánku stejnou vlastností nadána jest. Tak na přiklad při motorické insufficienci, nechť si je původu jakéhokoliv, často bývá spánek špatný, rovněž při atonii žaludeční a p. Nepotřebuji podotýkati, že i pouhé přecpání stačí, aby člověku spánek pokazilo. Konečně jsem se vícekráte přesvědčil, že také městky haemorrhoidální příležitostně špatný spánek způsobují. Ze všeho toho plyne, že v případech habituální nespavosti dále zjistiti sluší vždycky, zdali jest stav zažívacího ústrojí správný čili nic, a v uvážení, že u osob starších i požívání těžce stravných pokrmů na noc špatné spaní v zápětí má, sluší i této otázce příležitostně dobrý zřetel věnovati. Po stránce therapeutické bych poznamenal, že při nespavosti způsobené městky haemorrhoidálními studená sedací lázeň před spaním zpravidla dobře se osvědčuje jakožto prostředek uspávací, což vzhledem k nevinnosti výkonu nelze podceňovati.

Třetí skupinu nemocí sem spadajících tvoří nemoci srdeční. Viděli jsme ovšem již několikeré způsoby, jakými nemoci tyto ve spánek zasahují, avšak přece jsme tím nevyčerpali vše. Jsou případy affekcí srdečních, v nichž známky porušené kompensace nejsou zjevné, avšak nemocní, snad následkem nějaké změny cirkulační v mozku, špatně spávají a nejednou těžkými sny trpí. Takovýmto příznakem mohou býti provázeny všecky affekce srdeční, chlopenní i muskulární, avšak poměrně nejčastěji vídáme špatný spánek a těžké sny při nedomýkavosti chlopní poloměsíčitých na aortě. Leč mnoho slov zde ztráceti netřeba, poněvadž nelze přehlednouti onemocnění srdeční tomu, jenž opravdově svého nemocného vyšetřuje. Totéž platí i o počasných zánětech ledvin. Také tyto nemoci příležitostně spánek ruší, avšak přehlednouti nemoc tak povážlivou jako je počasný zánět ledvin s hypertrofií a dilatací srdce, je chyba příliš povážlivá, než abychom měli i zde raditi, aby se u každého nemocného, nechť si naříká sobě na cokolivěk, vyšetřovala moč.

Za to těžší úkol může lékaři poskytnouti nemoc vyznačující se večerními horečkami, které spánek ruší. Nemocní takovou u nás hlavně ovšem bývá tuberkulosa plic. Pokud běží o počáteční případy s nepatrnými změnami na hrotech, mohlo by se státi, že nemocného vyšetřujeme v době, kdy nemá horečku, na příklad dopoledne, a kdy nález náš na plicích není dostatečný. Pak bychom ovšem případ na prvý ráz špatně poznali, avšak dlouho bychom as v omylu neuvázli, poněvadž postupem času jistě nemoc dostatečně jest karakterisována. Tím probrán jakž takž dočasný stav vědomostí o předmětu v kapitole této líčeném. Není pochyby, že všecko o nespavosti habituální známo není a že se tu a tam vyskytne případ, který do žádného zde vytknutého oddělení vměstnati se nedá, avšak případy takové jsou přece jen výjimkou a většina možností zde přece jen na jisto uvedena.

---

---

1. Preyer totiž již před lety ve příčině této obviňoval sloučeniny kyseliny mléčné, avšak později Bouchard pomýšlel na látky jiné.
2. v. Ziemssens Handbuch XV. 1. vyd. p. 344.
3. Viz o tom Jankau, der Tabak. 1894.
4. Deutsche med. Wochenschrift, 1889. p. 621.